L’appui aux parcours s’entend comme l’ensemble des activités à envisager pour soutenir les professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux et l’usager dans les situations complexes*.
Cela peut consister à :
- Évaluer la situation et les besoins de la personne (avec une dimension médico-psycho-sociale), avec possibilité de visite à domicile
- Planifier, coordonner et suivre les interventions/ actions ;
- Appuyer les démarches sociales /médico-sociales, soutenir les démarches administratives ;
- Faciliter l’accès aux soins et aux expertises, rechercher une place dans une structure ;
- Organiser le maintien à domicile d’une personne en perte d’autonomie ou dépendance ;
- Appuyer les entrées et sorties d’hospitalisation ou en structures ;
- Coordonner les différents professionnels et collaborer en interdisciplinarité afin d’optimiser la continuité des soins ;
- Faire le lien entre la ville et l’hôpital en fluidifiant la circulation de l’information concernant l’usager, et entre tous les participants d’une même prise en charge, mettre en lien avec les ressources sociales ;
- Organiser des réunions de coordination avec les professionnels ;
- Mettre en place un Plan Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS) ;
- Soutenir les proches aidants.
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Situation :
Le DAC est sollicité par une éducatrice spécialisée intervenant au sein d’une association. Elle souhaiterait un appui à la coordination des soins auprès d'un adolescent. Ce dernier est hospitalisé pour la deuxième fois en psychiatrie suite à un épisode délirant aigu faisant suite à un arrêt de consommation de substances illicites. . Sa famille est en demande d’aide notamment sur la recherche d’une structure adaptée à la situation.
Actions menées par le DAC
Un coordonnateur de parcours du DAC :
- Evalue les besoins de la personne en lien étroit avec les professionnels présents et l’entourage sur son lieu de vie et son domicile
- Proposition d’aides et de soins adaptés
- Suivi et mise en place de services
- Expertise en soins palliatifs
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L’activité soins palliatifs du Gard est un appui les professionnels en intervenant auprès des personnes en apportant une coordination autour des situations et une expertise auprès des professionnels sur le Sud du Département. - Expertise en obésité pédiatrique
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Appui aux professionnels de santé dans la prise en charge des enfants en situation d’obésité et action de structuration des acteurs en santé impliqués par la prise en charge de la problématique obésité pédiatrique sur le bassin alésien.
Lien avec les Dispositifs Régionaux.
La mission obésité pédiatre s’inscrit également dans une articulation avec les missions de la SERO.
