Infirmier(e) Coordinateur(trice) en Maladies Chroniques

Vous souhaitez accompagner les patients atteints de pathologies chroniques avec expertise et bienveillance ? Rejoignez le DAC30 et devenez un acteur clé de la coordination des parcours de soins sur votre territoire.

🏢 Le poste en un coup d'œil

Vous assurez le suivi et la coordination du parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques (insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, diabète, BPCO, cancers, etc.). Véritable pivot entre le patient, les soignants libéraux et les structures hospitalières, vous veillez à la fluidité, à la continuité et à la qualité des soins.

▸ Coordination et accompagnement des patients

• Écoute active du patient, de son entourage et des soignants impliqués dans sa prise en charge
• Évaluation et réévaluation des besoins biopsychosociaux des patients en situation complexe
• Analyse des situations cliniques et faisabilité du maintien ou du retour à domicile
• Élaboration et suivi du plan personnalisé de soins en lien avec les équipes médicales et paramédicales
• Soutien à l'observance thérapeutique et à l'éducation du patient et de ses aidants
• Création et entretien du lien entre les acteurs ville/hôpital : médecins, infirmiers libéraux, kinésithérapeutes, travailleurs sociaux, etc.
• Transmission fluide des informations, à l'oral comme à l'écrit

▸ Appui clinique et expertise soignante

• Participation à l'évaluation des symptômes et de la charge pathologique des patients suivis
• Contribution à l'élaboration de projets de soins individualisés avec les soignants libéraux
• Proposition et mise en place de protocoles de soins adaptés aux pathologies chroniques
• Conseil et appui technique auprès des infirmier(ère)s libéral(e)s lors de situations complexes
• Contribution à la prévention des hospitalisations évitables et à la gestion des complications

▸ Éducation thérapeutique du patient (ETP)

• Participation aux programmes d'ETP existants ou contribution à leur développement
• Animation de séances d'éducation individuelles ou collectives
• Soutien à l'autonomisation du patient dans la gestion de sa maladie au quotidien

▸ Développement du DAC30 et formation

• Contribution à la conception et à la diffusion des outils et protocoles 
• Renforcement et développement des partenariats locaux (HAD, SSIAD, structures médico-sociales)
• Participation aux réflexions collectives et groupes de travail 
• Représentation du DAC30 lors de réunions partenariales et de concertations pluridisciplinaires (RCP, CPTS, etc.)

▸ Formation & diplômes

• Diplôme d'État Infirmier(e) – obligatoire
• DU ou formation en Éducation Thérapeutique du Patient (ETP) – fortement souhaité
• DU en coordination de parcours, maladies chroniques ou soins de support – apprécié
• Permis de conduire B – indispensable (déplacements réguliers sur le département)

▸ Expérience

• Expérience en suivi de maladies chroniques, en service hospitalier ou en exercice libéral
• Connaissance du fonctionnement d'un réseau de santé ou d'un DAC appréciée
• Expérience en coordination de parcours 

▸ Compétences & qualités attendues

• Sens de l'écoute, bienveillance et empathie
• Excellentes capacités relationnelles et de communication interprofessionnelle
• Aisance dans le travail en équipe pluridisciplinaire et en réseau
• Autonomie, rigueur et sens de l'organisation
• Goût pour la pédagogie, la transmission des savoirs et l'éducation thérapeutique
• Maîtrise des outils informatiques courants et des logiciels de coordination de soins
• Capacité d'adaptation et gestion des situations complexes ou d'urgence

Vous êtes placé(e) sous la responsabilité de l’animatrice territoriale en charge du projet. 

• Une mission porteuse de sens, au service d'un accompagnement global et humain des patients
• Un environnement de travail bienveillant, collaboratif et stimulant
• Des opportunités de formation continue et de développement professionnel (ETP, coordination, management)
• Un rôle clé avec de réelles responsabilités et une vraie autonomie dans l'organisation du travail